جريدة عمان
الثلاثاء 9 يناير 2018 م - ٢١ ربيع الثانيI ١٤٣٩ هـ
وثيقة التأمين الصحي الموحدة حماية لكل الأطراف.. والتصنيف يرفع مستوى الخدمة
طالب أصحاب المؤسسات
الصحية الخاصة بالسلطنة بتنظيم قطاع التأمين الصحي، وإيجاد وثيقة تأمين صحية موحدة
شاملة وواضحة تحمي جميع الأطراف، وتسهيل إجراءات تسجيل الأطباء العاملين
بالمستشفيات الخاصة في شركات التأمين الصحي المختلفة، وتسريع عملية دفع المبالغ
المستحقة لها، إضافة إلى وضع حد أدنى لأسعار الخدمات الصحية. وأكدوا على أهمية
تصنيف كافة المؤسسات الصحية الخاصة، وشركات التأمين مما يوفر نوعا من التنافس على
مستوى المؤسسات الصحية وشركات التأمين الموجودة في التصنيف ذاته، الأمر الذي يسهم
بدوره في رفع مستوى خدمات الرعاية الصحية.
كما اقترح أصحاب هذه المؤسسات تأجيل تطبيق التأمين الصحي الإلزامي للعاملين بالقطاع
الخاص لحين إيجاد حلول للتحديات التي تواجههم، وذلك لضمان تنفيذه بشكل يخدم جميع
الأطراف وهم (الموظف، وشركات التأمين، والمستشفيات، والمؤسسات الصحية الخاصة).
وثيقة تأمين وطنية
وقال الدكتور وليد بن خالد الزدجالي، رئيس الجمعية الطبية العمانية: ”التطور في
المجال الصحي في العالم وتعدد مجالاته، وأيضا ازدياد العمر الافتراضي للفرد، وظهور
الأوبئة المفاجئة أجبرت العالم على زيادة الإنفاق الصحي، وأصبحت هاجسا يؤرق الكثير
من الدول والهيئات والمنظمات حول العالم وأثقلت ميزانياتها”. كما أن تطور مجالات
التشخيص الطبي، ووجود تقنيات متطورة ألزمت الكثير من المؤسسات باقتنائها، وأيضا
أوجدت تفاوتا في مجال العلاج والتشخيص الطبي.
وأضاف الزدجالي بقولة: “وَمِمَّا يؤرق الدول هو كيفية إيجاد نظام صحي متطور ومتكامل
بتكلفة تتناسب مع ميزانيتها للإنفاق الصحي دون تأثر الجودة المقدمة للمراجعين،
فأصبحت الدول تبحث عن بدائل تسهم في الإنفاق الصحي، وتمهد للقطاع الصحي الخاص
القيام بدوره في تقديم الخدمات الصحية. ولذلك فتحت مجالات للتأمين الصحي حتى تمهد
لمشتركيها الحصول على خدمات علاجية في القطاع الصحي وخاصة في المؤسسات الصحية
الخاصة.
وأشار الزدجالي إلى أن التأمين الصحي في السلطنة بدأ منذ فترة إلا أنه ما زال يغطي
نسبة 30 % من الوافدين، و9 % من مجموع المؤمن عليهم من العمانيين، كما أن أغلب
العمانيين المؤمن عليهم صحيا يعملون في الشركات الكبيرة التي تم تخصيصها مثل شركات
الاتصالات، والكهرباء والماء، وشركات النفط والغاز.
وأوضح الزدجالي أن تقديرات السكان في السلطنة في عام 2017 حوالي 4.5 مليون، منهم
مليونان ومائة ألف وافد يلجأون للعلاج في المؤسسات الصحية الخاصة، إما عن طريق عقود
مباشرة مع المؤسسات الصحية الخاصة أو عبر التأمين الصحي أو الدفع النقدي المباشر.
لذلك اتجهت السلطنة إلى تفعيل إلزامية التأمين الصحي للوافدين، بالتدريج في مطلع
العام الحالي. مؤكدا أن هذه الخطوة هي إيجابية وتسهم في تحسين الخدمات الصحية
المقدمة للقاطنين في السلطنة، إلا أنه تتطلب وجود وثيقة تأمين وطنية تقرها الجهة
المسؤولة، لحفظ حقوق جميع الأطراف المشتركة في الخدمة، وهم المراجع المستفيد من
العلاج الطبي، والطرف الثاني المؤسسات الصحية التي توفر خدمة العلاج الطبي، أما
الطرف الثالث هو مؤسسات التأمين الصحي التي تؤمن مشتركيها ضد مخاطر الأمراض
والمشاكل الصحية.
وقال الزدجالي: إن هناك تحديات يجب أن تقوم بها الجهات المختصة حتى يتسنى لها تطبيق
التأمين الصحي بشكل شامل ومتكامل، لنخرج بمنظومة تتناسب مع المعايير العالمية،
ولرفع مستوى الخدمة دون تأثر أي طرف من المساهمين أو المشاركين في هذه الخدمة.
مؤكدا على أهمية تسهيل إجراءات تسجيل المؤسسات الصحية لدى شركات التأمين، أو
المؤسسة الطبية التي أنهت إجراءاتها القانونية وفق نظام وزارة الصحة وتسجيلها لدى
الجهات المعنية بحيث يتم قبولها للقيام بإجراءات التسجيل في فترة زمنية محددة.
تأخر تسجيل الأطباء
وأشار الزدجالي إلى ان أهم التحديات التي تواجه المؤسسات الصحية الخاصة في تطبيق
التأمين الصحي الإلزامي بالقطاع الخاص هو تأخر تسجيل الأطباء لدى مؤسسات التأمين في
شركات التأمين الصحي، الذي يمتد احيانا لفترات طويلة وبأعذار غير مقبولة. إضافة إلى
رفض بعض شركات التأمين الصحي بعض أنواع العلاجات أو الفحوصات الطبية التي يوصي بها
الطبيب وفق اشتراطات التأمين الموقعة بين الطرفين مما يؤدي إلى تأخير التشخيص
والعلاج للمريض،و بالتالي يؤثر سلبا على صحة المراجع أو المريض. موضحا أن الرفض
يكون بناء على عدم التزام بعض الأطباء بشروط وثيقة التأمين، لذلك من الضروري وجود
وثيقة تأمين طبية وطنية تقنن جميع الإجراءات وتراقبها جهة محايدة.
واكد الزدجالي على ضرورة تسجيل وتقييم الأطباء العاملين في شركات التأمين الذين
يقومون بمراجعة طلبات إجراءات العلاج من قبل أطباء المؤسسات الصحية الخاصة، ووضع
لائحة أسعار محددة لمعظم إجراءات الكشف او الفحوصات أو العلاج وفق درجات تصنيف
المؤسسات الصحية الخاصة، وضرورة وجود حد أدنى للأسعار، وذلك منعا من التنافس غير
الشريف مما قد يؤدي إلى تأثر جودة خدمات الرعاية الصحية في المؤسسات الصحية الخاصة.
إضافة إلى تحديد فترة زمنية مناسبة لتحصيل مستحقات المؤسسات الصحية الخاصة من قبل
شركات التأمين، وعدم تأخرها حتى لا تؤدي إلى تراكم المستحقات المالية الأمر الذي قد
يؤثر على عمل المؤسسات الصحية الخاصة، وأيضا كما هو الحال بالنسبة لتجديد المشترك
لدى شركة التأمين الصحي، ووضع ضوابط تقنن جميع الإجراءات التي تحصل في المؤسسات
الصحية الخاصة، وشركات التأمين الصحي والمستفيد او المراجع وتحديدها وفق وثيقة
تأمين صحية وطنية وذلك حفاظا على حقوق جميع الأطراف.
وثيقة التأمين الموحدة
وأكد راشد بن عامر المصلحي، عضو مجلس إدارة غرفة تجارة وصناعة عمان، رئيس لجنة
الخدمات على أهمية إصدار وثيقة صحية تنظم قطاع التأمين الصحي، بحيث يطلق عليها “
وثيقة التأمين الصحي الموحدة” مشيرا إلى دور هيئة سوق المال في هذا الجانب، وضرورة
إشراك القطاع الخاص ممثل في غرفة تجارة وصناعة عمان للوقوف على إصدار هذه الوثيقة
بشكل سريع.
وأوضح المصلحي أن من الضروري وجود نظام موحد لكل شركات التأمين على غرار وثيقة
تامين السيارات، إضافة إلى ان تكون عملية تسجيل الطبيب الحاصل على ترخيص من وزارة
الصحة في شركة التأمين سريعة جدا، إذ لا يستطيع الطبيب الموجود في المؤسسات الصحية
الخاصة معالجة المؤمن عليهم صحيا إلا بعد تسجيله في شركة التأمين، وعادة ما تكون
عملية التسجيل بطيئة وتستغرق وقتا طويلا.
وقال المصلحي إن هناك تأخرا في عملية دفع شركات التأمين المستحقات عليها للمؤسسات
الصحية الخاصة، إذ تستغرق بين 4 -7 أشهر، مما يؤثر على جودة الخدمة المقدمة للمريض
في المؤسسات الصحية الخاصة. ولذلك لابد أن يكون هناك إلزام لشركات التأمين بدفع
المستحقات بشكل سريع دون تأخير. إضافة إلى تثبيت أسعار العلاج لكل المرضى المؤمن
عليهم في جميع المستشفيات الخاصة.
واقترح المصلحي بتشكيل لجنة مكونة من أصحاب المؤسسات الصحية الخاصة بالسلطنة، بحيث
يتم الأخذ برأيها ومقترحاتها أثناء إصدار وثيقة التأمين الصحي من هيئة سوق المال،
وأيضا لمناقشة أية موضوعات أخرى تتعلق بمشاكل وتحديات قطاع التأمين الصحي في
السلطنة التي قد تحدث مستقبلا.
تأخر دفع المستحقات
وأوضح الدكتور أنيس بن محمد الزعابي، مدير مستشفى الخليج التخصصي أن هناك العديد من
التحديات التي تواجه المؤسسات الصحية الخاصة في تطبيق قرار التأمين الصحي الإلزامي
للوافدين منها التأخير في تسجيل الأطباء والخدمات في شركات التأمين، إذ قد يكون
الطبيب لديه ترخيص لمزاولة مهنة الطب من وزارة الصحة ولكن لا يسجل مباشرة في شركات
التأمين، إضافة إلى تحديد بعض شركات التأمين عدد الأطباء المفترض تواجدهم في كل
قسم، فمثلا لا تسمح هذه الشركات بتواجد أكثر من ان أربعة أطباء في قسم الجراحة
العامة وهذا يقلل من مستوى الخدمة المقدمة للمؤمن عليه صحيا.
وأوضح الزعابي أن هناك أيضا تأخير في الرد بالموافقة من قبل شركات التأمين لتقديم
خدمة معينة غير موجودة في عقد التأمين، مثل إجراء العمليات الجراحية الأمر الذي قد
يؤثر على صحة المريض. إضافة إلى عدم وجود حد أدنى لأسعار الخدمات الصحية لدى شركات
التأمين، مما يؤثر على مستوى الخدمة المقدمة من المؤسسات الصحية الخاصة. مضيفا أن
شركات التأمين لا تمنح موافقات لجلب أجهزة وأدوية حديثة إلى المستشفيات الخاصة،
وتفضل البقاء على أساليب العلاج القديمة والمتوفرة لديها.
وأشار الزعابي الى أن هناك تدخلا كثيرا من قبل الموظفين في شركات التأمين الصحي في
عمل المؤسسات الصحية الخاصة، فكثيرا ما يدلون بآرائهم ومقترحاتهم، وهو لا يحق لهم
ذلك، كون أن الأطباء الموجودين هناك هم أطباء إداريون وليس لديهم ترخيص من وزارة
الصحة. إضافة إلى أنه في الحالات التي ترفض فيها شركات التأمين فواتير المرضى
المؤمن عليهم المقدمة من المستشفيات الخاصة لأي سبب من الأسباب، لا تقوم بالرد
سريعا على الرفض وإنما قد تقوم بالرد بعد أربعة أشهر، الأمر الذي يجعل المؤمن عليه
صحيا اللجوء إلى شركة تأمين جديدة، وتتحمل المؤسسة الصحية الخاصة دفع الفاتورة،
وتتكبد خسائر كبيرة من جراء ذلك.
وقال الزعابي: إن شركات التأمين تتأخر في دفع المستحقات للمؤسسات الصحية الخاصة
ويمتد ذلك لشهور وربما لأكثر من سنة، والبعض الآخر من الشركات لا تلتزم بالدفع
الكامل، أي تدفع أنصاف المبالغ، والنصف الآخر تؤجله إلى أجل مسمى.
تصنيف المستشفيات والشركات
وطالب الدكتور حسام عاكوم، مدير مستشفى كيمز بضرورة تنظيم قطاع التأمين الصحي
بالسلطنة، ووضع سياسية معينة يقوم عليها، إذ من الضروري الاهتمام بوضع تصنيف لشركات
التأمين، أي وضع كل شركه في تصنيف معين من حيث نوعية الخدمات التي تقدمها، وجودة
خدماتها، إضافة إلى تصنيف المؤسسات الصحية الخاصة أيضا، الأمر الذي يسهم في رفع
مستوى الخدمات والرعاية الصحية المقدمة من المؤسسات الصحية وشركات التأمين الصحي
الموجودة على نفس مستوى التصنيف، وينصب كله في صالح المريض أو المؤمن عليه صحيا.
مرسوم
سلطاني رقم 36/2014 بتحديد اختصاصات وزارة الصحة واعتماد هيكلها التنظيمي
صحية
الشورى تناقش وزارة الصحة حول التأمين الصحي بالسلطنة