جريدة الوطن الأثنين7 أكتوبر 2019 م - 8 صفر ١٤٤١ هـ

قرار بإصــدار قواعــد التأمــين الصحــي

هيئة سوق المال تتولى دراســـة طلــــب الترخيــــص خـــلال 60 يوما من تقديم الطلب
يلتزم مقدم الخدمة الصحية بتقديم العلاج والفحوصات الطبية للمؤمن عليه طبقا لأحكام الوثيقة
مسقط ـ الوطن:
أصدر سعادة الشيخ عبداللـه بن سالــم بن عبداللـه السالمــي الرئيـس التنفـيذي للهيئة العامة لسوق المال قرار رقم 78/2019 بإصــدار قواعــد التأمــين الصحي.
وجاء في مواد القرار: تحدد الوثيقة حدود التغطية التأمينية شريطة ألا تقل التغطية عن الحد الأدنى من الخدمات الصحية الأساسية التي يجب أن يتمتع بها المؤمن عليه كما يحظر على أي شركة مزاولة نشاط التأمين الصحي إلا بعد الحصول على ترخيص بذلك من الهيئة وفقا لأحكام هذه القواعد. ولا يجوز لمقدم الخدمة الصحية تقديم خدمة التأمين الصحي إلا بعد استيفاء متطلبات القيد فـي السجل لدى الهيئة، وسداد الرسوم المقررة.
وأجاز القرار للمؤمن له إلغاء الوثيقة فـي أي وقت بموجب إخطار كتابي يرسل للمؤمن قبل (30) يوم عمل على الأقل من تاريخ الإلغاء، وفـي هذه الحالة يكون المؤمن ملزما خلال (30) يوم عمل من تاريخ الإلغاء بأن يعيـــد للمؤمـــن لــــه الجـــزء المتبقــــي من قسط التأمين عن كل مؤمن عليه لم ينتفع بالتغطية التأمينية، ويتم احتساب الجزء المتبقي من قسط التأمين وفقا للمعادلة المنصوص عليها فـي الوثيقة ولا يجوز للمؤمن تملك أو تشغيل أو إدارة مقدم خدمة صحية أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي، كما لا يجوز لمقدم الخدمة الصحية تملك حصص فـي شركات مرخص لها بمزاولة نشاط التأمين الصحي أو شركات سمسرة التأمين، أو وكلاء شركات التأمين الممارسين للنشاط ذاته أو شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي، إلا وفقا للاشتراطات والضوابط التي يصدرها الرئيس التنفـيذي فـي هذا الشأن.
انتهاء التغطية التأمينية
ونص القرار على ان التغطية التأمينية تنتهي في الحالات الآتية وهي انتهاء فترة سريان الوثيقة واستنفاد الحد الأقصى من المنفعة حسب الوثيقة وفاة المؤمن عليه ومغادرة المؤمن عليه الأجنبي للسلطنة نهائيا أو انتقال خدمة المؤمن عليه من المؤمن له إلى مؤمن له آخر كما يجب على المؤمن الاحتفاظ بنسبة لا تقل عن (40%) بالمائة من صافـي أقساط التأمين الصحي داخل السلطنة.
ترخيص مزاولة نشاط التأمين الصحي
وتناول الفصل الثاني موضوع ترخيص مزاولة نشاط التأمين الصحي حيث يشترط القرار الحصول على الترخيص التقدم بطلب إلى الهيئة وفقا للنموذج المعد لهذا الغرض، مرفقا به العديد من المستندات.
وجاء في القرار أن الهيئة تتولى دراســـة طلــــب الترخيــــص خـــلال (60) يومـــا مـــن تاريـــخ تقديمــــه، وفـــي حالــة عــدم استيفــاء الطلــب لأي مــن المستندات المطلوبة، يتم إخطار مقدم الطلب بذلك لاستيفائها خلال (30) يوما من تاريخ الإخطار.وفـي حالة عدم الاستيفاء خلال المدة المشار إليها يعــد الطلــب ملغـــيا. ولا يجـــوز للشركــــة التقدم بطلب آخر إلا بعد مضي (90) يوما من تاريخ إلغاء الطلب السابق. ويصدر الرئيس التنفـيذي قرارا بالترخيص خلال (60) يوما من تاريخ استيفاء المستندات المطلوبة، ويعتبر مضي المدة المشار إليها دون إصدار الترخيص قرارا بالرفض كما يجوز للهيئة فـي إطار تنظيم قطاع التأمين الصحي التوقف عن إصدار تراخيص جديدة للفترات التي تراها مناسبة، على أن يكون قرارها فـي هذا الخصوص مسببا.وتنشئ الهيئة سجلا خاصا لقيد الشركات المرخصة لمزاولة نشـــاط التأمــــين الصحــــي، ويشتمل السجل على رقم القيد، واسم الشركة،ورقم الترخيص، ومدته ومكانه وتكون مدة الترخيص سنتين، قابلة للتجديد لمدة أو لمدد أخرى مماثلة، بناء على طلب يقدم من الشركة قبل (30) يوما على الأقل من تاريخ انتهاء الترخيص، وذلك وفقا للنموذج المعد لهذا الغرض.
التزامـات أطـراف العلاقـة التأمينيـة
أما الفصل الثالث فتناول التزامات أطراف العلاقة التأمينية والتي تتطلب التعاقد مع مقدم الخدمة الصحية المقيد فـي سجلات الهيئة وتمكين المؤمن عليه من الحصول على حقوقه المحددة فـي الوثيقة بكافة الوسائل المتاحة، والمحافظة على سرية بياناته وحمايتها وسداد النفقات القابلة للاستعاضة وفقا لأحكام الوثيقة خـــلال مــــدة لا تزيــــد على (15) يوما من تاريخ استكمال المستندات المؤيدة للمطالبة وإخطار المؤمن عليه أو المؤمن له بالتعليمات والإرشادات المتعلقة بالتأمين الصحي وتزويده بالنماذج والوثائق والمنشورات والكتيبات التي تصدر فـي شأن التأمين الصحي.
ايضا إبلاغ الهيئة عند تحقق أي من الحالتين الآتيتين.
أـ التجــــاوزات التـــي ترتكــــب مـــن قبــــل أطـــراف العلاقة التأمينية الأخرى، أو فـي حالة وجود أي تضارب فـي المصالح، أو أي مصالح مباشـــرة أو غير مباشرة مع مقدم الخدمة الصحية.
ب ـ التغيير أو التعديل الذي يطرأ على أي من المستندات التي صدر بموجبها الترخيص، وذلك خلال (7) أيام من تاريخ حدوثه، وتزويد الهيئة بأي معلومات أو بيانات أو إحصائيات تطلبها أو ترى ضرورة الاطلاع عليها، بما فـيها قواعد البيانات والسجلات وعقود التأمين الصحي التي تكون قد أبرمتها.
وجاء في القرار يلتزم المؤمن له بسداد الأقساط التأمينية المستحقة للمؤمن خلال المواعيد المتفق عليها معه وإخطار المؤمن كتابة بأي تغيرات يرغب فـي إجرائها على الوثيقة سواء بالإضافة، أو الحذف وفقا للأحكام والإجراءات المنصوص عليها فـي الوثيقة واخطار المؤمن كتابة فـي حالة إلغاء إقامة المؤمن عليه الأجنبي، ومغادرته السلطنة لإعادة احتساب قسط التأمين المسترجع وفقا لأحكام الوثيقة.
كما يلتزم المؤمن عليه للتقيد بتلقي الخدمات العلاجية لدى شبكة مقدمي الخدمة الصحية، وتستثنى من ذلك الحالات الآتية:
أ – الحــــالات الطارئــــــة التــــي تتطلـــب سرعــــة تلقي العلاج سواء حدثت بشكل مفاجئ، أو نتيجة تفاقم حالة تنتج عنها حالة مرضية تتطلب تدخلا طبيا عاجلا، مع تعذر وجود مقدم الخدمة الصحية فـي المنطقة الموجود بها المؤمن عليه.
ب – عدم توفر العلاج لدى شبكة مقدمي الخدمة الصحية، شريطة أن يــكون العلاج ضمن حدود التغطية التأمينية.
ج – عــــدم وجــــود شبكـــة مقدمي الخدمة الصحية فـي المنطقة التي يوجــد بهــا المؤمن عليه.
كما يلتزم مقدم الخدمة الصحية بتقديم العلاج والفحوصات الطبية للمؤمن عليه طبقا لأحكام الوثيقة، وعدم الإهمال أو التلاعب بالسجلات الطبية، أو بالكشوفات المالية المتعلقة بالمنافع الصحية المقدمة للمؤمن عليه وعدم تحميل المؤمن تكاليف الاستشارة أو العلاج الذي يقدم بواسطة الاستشاري دون أن يسبق ذلك قرار بالإحالة من الطبيب المرخص ولتحقق من هوية المؤمن عليه قبل تقديم الخدمة العلاجية، ويسقط حقه فـي المطالبة التأمينية فـي حال ثبت أنه تم تقديم خدمة علاجية لغير المؤمن عليه وتقديم مطالباته المالية المتعلقة بالتأمين الصحي إلى المؤمن وفق الآلية المتفق عليهــــا وأن يبلـــغ الهيئــة بأي تغيير أو تعديل يطرأ على أي من متطلبات قيده فـي السجل خلال (7) أيام عمل من تاريخ حدوثه والالتزام بمبادئ المنافسة المشروعة، وعدم القيام بأي تصرف من شأنه التحايل على منظومة التأمين الصحي أو الحصول على مكاسب مادية بطرق غير مشروعة، وإبلاغ الهيئة فـي حال وجود أي تضارب فـي المصالح أو أي مصالح مباشرة أو غير مباشرة مع أطراف العلاقة التأمينية وتزويـــد الهيئـــة بالمعلومـــات والبيانــات والوثائــق المطلوبــة ذات العلاقــة بالمنافــع الصحية التي قدمت من قبله للمؤمن عليه متى ما طلبت ذلك، وتزويد الهيئة بأي معلومات أو بيانات أو إحصائيات تطلبها أو ترى ضرورة الاطلاع عليها والالتزام بالأحكام والمواعيد المقررة فـي الوثيقة فـيما يتعلق بالعلاقة مع المؤمن، وتزويده بالمعلومات الخاصة بالمؤمن عليه فـي الحالات التي تتطلب ذلك.
وتناول الفصل الرابع لجنة فض منازعات التأمين الصحي فيما تناول الفصل الخامس الجــزاءات الإداريــة حيث يجوز للهيئة اتخاذ إجراء أو أكثر من الإجراءات الآتية فـي حالة مخالفة أحكام هذه القواعد والتي تتمثل في الإنذار، فرض غرامة إدارية لا تقل عن (1000) ريال عماني، ولا تزيد على (5000) آلاف ريال عماني، وقف الترخيص مؤقتا لمدة لا تزيد على (6) أشهر، إلغاء الترخيص، شطب قيد مقدم الخدمة الصحية.

النظام الأساسي وفقًا لآخر تعديل - مرسوم سلطاني رقم (101/96) بإصدار النظام الأساسي للدولة
القانون وفقًا لآخر تعديل - مرسوم سلطاني رقم 72 لسنة 1991 بإصدار قانون التأمينات الاجتماعية
اللائحة وفقاً لآخر تعديل- قرار وزارة التجارة والصناعة رقم 5 لسنة 1980 بإصدار اللائحة التنفيذية لقانون شركات التأمين الصادر بالمرسوم السلطاني رقم 12 لسنة 1979